| 一 | 請求者の氏名(請求者が令第一条第一項に規定する帰国した被害者(以下「帰国した被害者」という。)の相続人である場合にあっては、請求者の氏名及び請求者と死亡した帰国した被害者との身分関係)及び住所
| | 二 | 帰国した被害者の氏名及び生年月日並びに基礎年金番号
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| 三 | 次のイ及びロに掲げる者の区分に応じ、当該イ及びロに定める事項
イ 払渡しを受ける機関に金融機関を希望する者(ロに規定する者を除く。) 払渡希望金融機関の名称及び預金通帳の記号番号
ロ 払渡しを受ける機関に郵便貯金銀行(郵政民営化法(平成十七年法律第九十七号)第九十四条に規定する郵便貯金銀行をいう。以下同じ。)の営業所又は郵便貯金銀行を所属銀行とする銀行代理業(銀行法(昭和五十六年法律第五十九号)第二条第十四項に規定する銀行代理業をいう。)を営む郵便局(郵便局株式会社法(平成十七年法律第百号)第二条第二項に規定する郵便局をいう。)(以下「郵便貯金銀行の営業所等」という。)を希望する者(預金口座への払込みを希望する者を除く。) 払渡希望郵便貯金銀行の営業所等の名称
ハ 払渡しを受ける機関に社会保険事務所を希望する者 払渡希望社会保険事務所の名称 |